Formulario de solicitud del programa de asistencia financiera

1. Información del solicitante**:

2. Información de remisión:

3. Solicitud de asistencia:

4. BDFNC requiere que los solicitantes busquen primero la ayuda de dos agencias antes de presentar la solicitud a BDFNC. Por favor, identifique estas agencias a continuación:

**Los padres de hijos adultos con un trastorno hemorrágico o los cónyuges de una persona con un trastorno hemorrágico NO pueden presentar una solicitud en nombre de su cónyuge o hijo adulto, a menos que aporten una explicación de la discapacidad que impida al adulto con trastorno hemorrágico presentar la solicitud en su propio nombre.

5. Acreedor: la empresa/persona a la que BDFNC debe enviar el cheque:

6. Enumere a TODOS los miembros del hogar (incluidos los que no son de la familia).

7. Información sobre el empleo:

8. Asistencia anterior: