Hazte socio

"La Fundación de Trastornos Hemorrágicos de Carolina del Norte (BDFNC) es importante para mí porque proporciona a nuestra familia una valiosa educación y oportunidades para participar en una comunidad de otras personas con trastornos hemorrágicos. Sin la BDFNC no conoceríamos a nadie más con un trastorno hemorrágico".

La afiliación es GRATUITA¡! Los miembros de la familia extendida, los amigos y los profesionales médicos también son bienvenidos a unirse al BDFNC y recibir nuestra información.

Rellene el formulario de afiliación en línea aquí para que podamos ponernos en contacto con usted sobre los programas y servicios pertinentes.

Información de contacto

Primer nombre *

Apellido *

Sufijo

Dirección

Dirección Línea 1

Dirección Línea 2

Ciudad

EstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrito de ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLuisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNuevo HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva YorkCarolina del NorteDakota del NorteOhioOklahomaOregónPennsylvaniaRhode IslandCarolina del SurDakota del SurTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonVirginia OccidentalWisconsinWyomingEstado

Código postal

Correo electrónico *

Teléfono - Inicio

Teléfono - Móvil

Información sobre trastornos hemorrágicos

Relación con la comunidad de trastornos hemorrágicos (marque todo lo que corresponda)

• Tengo un trastorno hemorrágico
• Alguien de mi familia tiene un trastorno hemorrágico
• Amigo
• Hospital/profesional médico
• Industria
• Colaborador
• Voluntario

Por favor, seleccione un miembro de la familia con trastorno hemorrágico:

• Niño
• Cónyuge/pareja
• Madre
• Padre
• Padre adoptivo
• Hermano
• Abuelo
• Familia (otros)

Nombre del amigo

Institución/Empresa

Empresa

Por favor, especifique

Tipo de trastorno hemorrágico (marque todo lo que corresponda)

• Hemofilia A (deficiencia de factor 8)
• Hemofilia B (deficiencia de factor 9 )
• Enfermedad de Von Willebrand
• Trastorno plaquetario
• Trombastenia de Glanzman
• Deficiencia del factor 1
• Deficiencia del factor 2
• Deficiencia del factor 5
• Deficiencia del factor 7
• Deficiencia del factor 10
• Deficiencia del factor 11 (hemofilia c)
• Deficiencia del factor 12
• Deficiencia del factor 13
• Portador (no sintomático)
• Portador sintomático
• Otros
• No lo sé
• Inhibidor

Por favor, seleccione ( Hemofilia A (deficiencia de factor 8) )

• suave
• moderado
• severo
• desconocido

Por favor, seleccione ( Hemofilia B (deficiencia de factor 9 ) )

• suave
• moderado
• severo
• desconocido

Por favor, seleccione ( Enfermedad de Von Willebrand )

• tipo 1
• tipo 2a
• tipo 2b
• tipo 2m
• tipo 2n
• tipo 3

Nombre del trastorno plaquetario

Por favor, especifique el tipo de trastorno hemorrágico si lo conoce

Seleccione ( Inhibidor )

• Sí
• No
• Inseguro
• NA

Fecha de nacimiento de la persona con trastorno hemorrágico

Información sobre la familia/hogar

Tenemos una variedad de eventos a lo largo del año para diferentes subgrupos de nuestra comunidad (ejemplo: hermanos). Facilitar esta información nos ayuda a proporcionar información relevante en función de su hogar. También nos ayuda a proporcionar mejor apoyo a toda la familia.

Adultos en el hogar

• Añadir

Nombre

Fecha de nacimiento

Género

• Hombre
• Mujer

Prefiero describir

Tiene un trastorno hemorrágico

• Sí
• No

Añadir otro adulto Eliminar

Niños en el hogar

• Añadir

Nombre de los niños

Fecha de nacimiento

Género

• Hombre
• Mujer

Prefiero describir

Tiene un trastorno hemorrágico

• Sí
• No

Añadir otro niño Eliminar

Preferencias e intereses de comunicación

Preferencias de comunicación (marque todas las que correspondan) *

• Envíe un correo electrónico a
• Envíos impresos
• Boletín impreso
• Inseguro
• Textos (textos ocasionales sobre próximos eventos y noticias importantes)

¿Cómo se enteró de la Bleeding Disorders Foundation of North Carolina? (marque todo lo que corresponda)

• Centro de tratamiento de la hemofilia
• Farmacia especializada o empresa de atención domiciliaria
• De boca en boca
• Internet
• Identificación médica
• Otros

Por favor, especifique

Programa(s) de interés (marque todo lo que corresponda)

• Hermandad de la sangre (para hombres con un trastorno hemorrágico)
• HOPE (para familias con niños con un trastorno hemorrágico)
• SOAR (para mujeres con un trastorno hemorrágico)
• Adolescentes
• Unión Latina (Programas en español)
• Defensa de la causa (utiliza tu voz para marcar la diferencia)

Marque aquí si está actualizando su información de contacto

• Estoy actualizando mi información de contacto

Comentario

Enviar