Forma de la correa del cinturón de seguridad

Rellene el siguiente formulario si ha recibido una correa de cinturón de seguridad o si desea que le enviemos una por correo.

Máximo de 2 correas de cinturón de seguridad disponibles por paciente diagnosticado con un trastorno hemorrágico. Rellene un formulario distinto por cada paciente de la unidad familiar.