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Forma de la correa del cinturón de seguridad

Rellene el siguiente formulario si ha recibido una correa de cinturón de seguridad o si desea que le enviemos una por correo.

Este programa sólo está abierto a las personas que viven con trastornos hemorrágicos en Carolina del Norte o a las que viven fuera de Carolina del Norte pero son pacientes de un Centro de Tratamiento de Hemofilia de Carolina del Norte.
Máximo de 2 correas de cinturón de seguridad disponibles por paciente diagnosticado con un trastorno hemorrágico. Rellene un formulario distinto por cada paciente de la unidad familiar.