CSL Behring Gettin' in the Game Junior National Championship Application Form - Fundación de Trastornos Hemorrágicos de Carolina del Norte

Nombre del solicitante/participante *

Nombre Primero

Apellido

Fecha de nacimiento del Solicitante/Participante*.

Deben tener entre 7 y 18 años a partir del 20 de septiembre.

Trastorno(s) hemorrágico(s) Tipo *

Deporte preferido (no es necesario disponer de material deportivo) *

Béisbol
Baloncesto
Golf
Natación

Nombre del padre/madre/tutor *

Nombre Primero

Apellido

Dirección

Dirección Línea 1

Dirección Línea 2

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono *

Correo electrónico *

REPRESENTANTE DE LA INDUSTRIA: ¿Trabaja dentro de la comunidad de trastornos hemorrágicos para un fabricante farmacéutico, una empresa de asistencia domiciliaria o una farmacia especial, ya sea a tiempo completo, parcial o por contrato? Esto es simplemente para ayudarnos a crear un entorno de transparencia. *

Sí
No
No estoy seguro, póngase en contacto conmigo

Nombre de la empresa y puesto *

Ponte en contacto conmigo en español, por favor. (Póngase en contacto conmigo en español, por favor).

Sí (Sí)
No

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